Aggiornamento: 28 giu
Dopo aver esaminato il ruolo del medico competente e gli strumenti per la valutazione dell’idoneità psichica nel precedente articolo (Parte 1) questa seconda parte approfondisce le forme di disagio mentale legate al lavoro, i criteri per il giudizio di inidoneità e la valutazione del danno psichico con particolare attenzione ai contesti ad alto rischio come guida, armi e pubblico impiego.
Il disagio psichico, distinto dalla malattia mentale (classificata secondo DSM e ICD), è un vissuto esistenziale reversibile, legato a momenti specifici dell'esistenza e condizionato dall'entità, natura e durata della situazione stressante. Il legame individuo-ambiente è determinante nell'esplicarsi delle problematiche psicologiche.
Le principali forme di disagio psicosociale rintracciabili negli ambienti di lavoro includono:
Stress lavoro-correlato: percepito squilibrio tra richieste lavorative e risorse disponibili del soggetto.
Mobbing: vessazione, aggressione e danneggiamento costante e ripetuto nei confronti di uno o più lavoratori.
Burnout: condizione di esaurimento emotivo derivante dallo stress lavorativo e da fattori personali e ambientali, spesso associato alle "helping professions".
Alcune forme di depressione e sindrome dell'adattamento.
Dipendenze.
La risposta psicofisica agli stimoli esterni è individuale e unica. Lo stress, in sé non patologico se temporaneo (eustress), può diventare dannoso se prolungato e profondo, contribuendo a problemi di salute fisiologici, cognitivi, comportamentali ed emotivi. Il trauma (evento che comporta morte, minaccia alla vita, grave lesione o minaccia all'integrità fisica) è riconosciuto come causa di danno psichico in medicina legale.
Le sindromi correlabili a eventi lavorativi includono i Disturbi Correlati a Stress (nuova categoria nel DSM-5) e i Disturbi dell'Adattamento.
Il rischio stress lavoro-correlato e il burnout sono fenomeni diffusi in Europa. Le conseguenze dello stress sul lavoro includono perdita di creatività, diminuzione dell'autostima, demotivazione, ridotta produttività, irritabilità e difficoltà relazionali. Le manifestazioni possono essere fisiologiche (cardio-vascolari, gastrointestinali, immunitarie), emotive (ansia, depressione), comportamentali (abuso di sostanze, aggressività) e cognitive (difficoltà di concentrazione e memoria).
Il burnout è un esaurimento emotivo e uno stato psicofisico di improduttività, tipico delle "helping professions", che genera stanchezza, disaffezione, ridotta efficacia, impotenza psichica, rabbia e deterioramento delle relazioni con gli utenti.
Il mondo del lavoro odierno, competitivo e esigente, spesso ostacola l'espressione del malessere da parte dei lavoratori, che temono lo stigma e il pregiudizio. Questo può portare a un ritiro sociale e a una riduzione della capacità lavorativa.
È fondamentale riconoscere tempestivamente il disturbo per evitare ripercussioni negative sulla prestazione professionale. Colleghi e datori di lavoro devono assumere un atteggiamento proattivo.
Elementi chiave in un rapporto di supporto sono:
Congruenza: coerenza tra pensiero, emozione e comunicazione.
Fiducia: convinzione di poter fornire e ricevere aiuto.
Empatia: capacità di percepire i sentimenti altrui mantenendo la propria identità.
Accettazione incondizionata: dell'altro come persona di valore.
Autonomia: rendere l'individuo nuovamente indipendente.
Reciprocità: dialogo e comunicazione di informazioni utili.
Un disturbo mentale o psichico è un'affezione patologica che colpisce la sfera cognitiva, affettiva, comportamentale o relazionale, causando disadattamento e sofferenza, con impatto sulla funzionalità sociale e lavorativa.
La compromissione può incidere sul rendimento lavorativo, manifestandosi con:
Alta frequenza di errori.
Prolungamento dei tempi di realizzazione dei compiti.
Produttività incostante e incompleta.
Perdita di orientamento agli obiettivi e ambizione.
Scarsa motivazione e spirito di iniziativa.
Diminuzione di autoefficacia e autostima.
Mancanza di attenzione ai feedback e perdita di efficacia comunicativa.
Deterioramento delle relazioni interpersonali.
Il processo di sofferenza può attraversare tre fasi:
Fase di allarme: modificazioni acute, reversibili e adattive con disagio soggettivo e ricerca di soluzioni.
Fase di resistenza: organizzazione stabile ma reversibile, con riduzione delle riserve funzionali.
Fase di esaurimento: crollo delle difese, fallimento dei meccanismi di coping, perdita di motivazione e riduzione dell'attività.
Il datore di lavoro, in collaborazione con il medico competente, deve gestire il lavoratore sofferente e progettare un piano di reinserimento congruo alle limitazioni.
Il giudizio del medico competente può essere di idoneità, idoneità parziale (temporanea o permanente) con prescrizioni o limitazioni, inidoneità temporanea, o inidoneità permanente. In caso di inidoneità, il lavoratore deve essere adibito, quando presente, ad altra mansione compatibile con il suo stato di salute psicofisica.
Il danno psichico è una lesione all'integrità psicofisica della persona, distinguendosi dal danno fisico per la sua manifestazione non tangibile. Il danno biologico di natura psichica è una patologia che insorge dopo un evento traumatico o logoramento, con sintomi che si stabilizzano in un periodo variabile. Si differenzia dal danno esistenziale (alterazione del modo di essere della persona) e dal danno morale (sofferenza psichica senza alterazione dell'equilibrio dell'Io).
Per la quantificazione del danno psichico, richiesta da giudici o avvocati, si ricorre a consulenti tecnici (CTU, CTP o esperti psicologi). Il processo diagnostico mira a stabilire le differenze tra la situazione pre- e post-evento lesivo, individuando le modificazioni e i cambiamenti a livello psichico e sociale per accertare il nesso di causalità.
Una corretta valutazione del danno psichico prevede cinque fasi:
Lettura della documentazione: analisi degli atti e della documentazione clinica.
Esame clinico del soggetto: colloquio con il soggetto (attenzione a simulazione o enfatizzazione), colloquio con i familiari, e uso di test psicodiagnostici (test d'intelligenza, questionari di personalità, test proiettivi, test neuropsicologici). La simulazione è la produzione intenzionale di sintomi falsi o esagerati per ottenere incentivi esterni e dovrebbe essere sospettata in contesti medico-legali, con discrepanza tra quanto lamentato e i reperti oggettivi, o mancanza di collaborazione.
Diagnosi: individuazione nosografica dello stato psichico patologico, specificando durata (permanente/temporanea), causa ed entità.
Quantificazione: in percentuale, per una lettura rapida e omogenea del danno. Esistono diversi metodi di quantificazione (es. tabelle di Buzzi & Vanini, categorizzazione di Brondolo & Marigliano, linee guida di Pajardi, Macrì e Merzagora Betsos), che considerano la patologia singola, il coefficiente di rilevanza dell'evento e il danno biologico permanente risarcibile.
Stesura della relazione: finale, chiara, coerente, con linguaggio giuridicamente orientato.
Il giudizio di idoneità si adatta alle necessità del contesto lavorativo, con particolare rilevanza per la guida di autoveicoli, la detenzione di armi e il pubblico impiego. Le visite possono essere monocratiche (singolo medico autorizzato) o collegiali (Commissioni Mediche).
La detenzione di armi è regolamentata da specifiche normative (Regio Decreto 773/1931, Legge 89/1987, DM 28 aprile 1998, Intesa Conferenza Stato Regioni 2006, TU 81/2008).
I requisiti psichici minimi includono l'assenza di:
Disturbi mentali, di personalità o comportamentali.
Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o alcol.
Assunzione anche occasionale di tali sostanze o abuso di psicofarmaci.
Crisi comiziali negli ultimi due anni (per difesa personale).
La valutazione per il porto d'armi, in particolare per figure come le guardie giurate o le Forze dell'Ordine, è di competenza del medico del lavoro. In caso di problematiche psichiatriche pregresse o attuali, sono richiesti accertamenti specialistici come visita psichiatrica con test specifici (SCID-I, SCID-II, MMPI), emocromo completo e CDT per l'alcol, e drug-test nelle urine.
Il caso della Polizia Penitenziaria illustra l'importanza di un protocollo sanitario per la valutazione dell'idoneità psichica a seguito di traumi sul lavoro (es. suicidi di detenuti o aggressioni). Questo protocollo prevede l'immediata sospensione temporanea dell'idoneità, visite di monitoraggio a 1, 2 e 4 settimane dall'evento, con la possibilità di ripristino dell'idoneità o mantenimento della limitazione, e approfondimenti specialistici se i sintomi persistono (es. in caso di Disturbo Post Traumatico da Stress). La BPCW è utilizzata per aiutare a valutare l'impatto di tali eventi sull'idoneità.
L'idoneità alla guida di autoveicoli è un'altra area critica per la valutazione psichica. I conducenti sono suddivisi in Gruppo 1 (categorie AM, A, A1, A2, B1, B, BE) e Gruppo 2 (categorie C, CE, C1, C1E, D, DE, D1, D1E e KA, KB). Il giudizio spetta al medico monocratico o alle Commissioni Mediche Locali, che valutano:
Turbe psichiche gravi congenite o acquisite (in seguito a malattie, traumi o interventi neurochirurgici).
Ritardo mentale grave.
Turbe del comportamento gravi della senescenza.
Turbe gravi della capacità di giudizio, comportamento e adattamento connesse con la personalità.
Il DSM-5 classifica numerosi disturbi che possono influire sull'idoneità alla guida. Ad esempio:
Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici: Delirio, schizofrenia portano a inidoneità permanente (gruppo 1 e 2). Disturbi schizofreniformi e psicotici brevi possono portare a idoneità se clinicamente guariti.
Disturbo bipolare: Le forme gravi o con caratteristiche psicotiche, o quelle in remissione parziale per il Gruppo 2, sono demandate alla Commissione Medica Locale per una valutazione di inidoneità temporanea o idoneità con validità ridotta.
Disturbi depressivi: Le forme gravi o con caratteristiche psicotiche, o quelle in remissione parziale per il Gruppo 2, richiedono il giudizio della Commissione Medica Locale con possibili inidoneità temporanee o riduzioni di validità.
Disturbi d'ansia: Fobie specifiche, disturbo d'ansia sociale, disturbo di panico, agorafobia e disturbo d'ansia generalizzato possono richiedere valutazione psicodiagnostica e, per il Gruppo 2, il giudizio della Commissione Medica Locale. La paura di guidare specificamente può portare a inidoneità.
Disturbi ossessivo-compulsivi e correlati: Il DOC e il dimorfismo corporeo possono richiedere valutazione della Commissione Medica Locale se l'insight è scarso o assente.
Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti: Il DPTS e i disturbi dell'adattamento necessitano di valutazione psicodiagnostica, con possibilità di idoneità per il Gruppo 1 (medico monocratico) e per il Gruppo 2 (Commissione Medica Locale). Il disturbo da stress acuto comporta astensione dalla guida.
Disturbi del sonno-veglia: Disturbi come insonnia, ipersonnolenza, narcolessia, disturbi correlati alla respirazione (apnea/ipopnea ostruttiva del sonno, ecc.) e parasonnie, indipendentemente dal gruppo di patente, sono demandati alla Commissione Medica Locale.
Disturbi da uso di sostanze e dipendenze: Sono demandati alla Commissione Medica Locale a causa della grave compromissione sociale e lavorativa.
Disturbi neurocognitivi: (demenze, esiti di traumi cranici gravi, Parkinson, Alzheimer, ecc.) sono causa di inidoneità temporanea o permanente e sono demandati alla Commissione Medica Locale.
Una criticità sollevata è l'assenza di un format standardizzato per la valutazione psicodiagnostica correlata alla guida, che dovrebbe includere aspetti come attenzione, memoria, sonno, aggressività, impulsività, pensieri suicidari, abilità visuo-spaziali e capacità di problem solving.
Nel pubblico impiego, la valutazione dell'idoneità psichica è cruciale per la dispensa dal servizio per inabilità fisica. Il personale è distinto in "contrattualizzato" e "non contrattualizzato" (es. Forze Armate, Polizia). La normativa di riferimento include il Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro (CCNL) e vari DPR e leggi, che regolano il congedo per malattia, l'aspettativa e l'inabilità al servizio.
Il concetto di inabilità al servizio implica una condizione di non idoneità permanente e assoluta a svolgere "ogni proficuo lavoro" o "qualsiasi attività lavorativa". L'inabilità si configura quando il soggetto ha perso la capacità di svolgere un lavoro confacente le proprie attitudini e che possa assicurare un guadagno adeguato e non usurante.
Le patologie psichiatriche motivo di non idoneità al servizio nel pubblico impiego sono elencate nella Tabella A del D.P.R. 834 del 30 dicembre 1981, sebbene sia un testo datato e basato su classificazioni diagnostiche precedenti (DSM-III). Si cerca di categorizzare i disturbi psichiatrici attuali (DSM-5) in base a questa tabella, utilizzando il criterio dell'analogia.
Le infermità sono ascritte a categorie (dalla prima, più grave, all'ottava, più lieve). La valutazione di più infermità avviene tramite la Tabella F-1 per il cumulo delle infermità. Fattori come sesso, età, compenso clinico, possibilità di miglioramento, tipo di mansione, capacità lavorativa residua e rischio verso terzi sono tutti elementi che assumono rilievo nel giudizio di idoneità lavorativa nel pubblico impiego, a differenza del settore privatistico. Per i disturbi del neurosviluppo, schizofrenia, disturbo bipolare, disturbi depressivi, disturbi d'ansia, ossessivo-compulsivi, correlati a eventi traumatici e stressanti, dissociativi, somatoformi, della nutrizione, del sonno-veglia, del comportamento dirompente e da dipendenza, nonché i disturbi di personalità e neurocognitivi, il testo fornisce una categorizzazione dettagliata secondo la Tabella A del D.P.R. 834/1981, suggerendo l'ascrivibilità a diverse categorie (dall'ottava alla prima) o l'inabilità alla mansione/proficuo lavoro, a seconda della gravità e della cronicizzazione del disturbo. In molti casi, le forme acute o transitorie non sono considerate infermità categorizzabili.
La valutazione dell'idoneità psichica dei lavoratori nella medicina del lavoro richiede un approccio multidisciplinare, fondamentale per garantire la salute e la sicurezza non solo del singolo lavoratore, ma dell'intero ambiente lavorativo e di terze persone. L'attenzione ai rischi psicosociali rende indispensabile un approccio integrato per unire competenze di medici e psicologi nella valutazione di casi complessi.
Nonostante le sfide poste dalla definizione e quantificazione del danno psichico, l'applicazione di normative specifiche e l'utilizzo di strumenti come l'esame obiettivo psichico e la Brief Psychiatric Capacity to Work (BPCW) (si veda la Parte 1) sono passaggi cruciali. Tuttavia, emerge la necessità di aggiornare e armonizzare le tabelle di riferimento diagnostico-legali (come la Tabella A del D.P.R. 834/1981 con il DSM-5) e di standardizzare i protocolli di valutazione, specialmente in contesti ad alto rischio come la guida, la detenzione di armi e il pubblico impiego.
L'obiettivo finale rimane la tutela del lavoratore e la sua valorizzazione, permettendogli di svolgere un lavoro "proficuo" che consideri le sue capacità residue e promuova il suo benessere, evitando l'esclusione e l'isolamento. Questo richiede un impegno da parte degli attori della prevenzione sul luogo di lavoro, specialmente in contesti critici come guida, detenzione di armi e pubblico impiego.
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Fonti:
Medicina del lavoro e idoneità psichica - La valutazione dell’idoneità psichica e la temporanea limitazione al lavoro - Giuseppe Ferrari, Donato Pompeo De Cesare, Serena Ferrante - 2019
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