Valutazione dell’Idoneità Psichica dei Lavoratori nella Medicina del Lavoro: Parte 2

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Dopo aver esaminato il ruolo del medico competente e gli strumenti per la valutazione dell’idoneità psichica nel precedente articolo (Parte 1) questa seconda parte approfondisce le forme di disagio mentale legate al lavoro, i criteri per il giudizio di inidoneità e la valutazione del danno psichico con particolare attenzione ai contesti ad alto rischio come guida, armi e pubblico impiego.

Valutazione dell’idoneità psichica sul lavoro: un approccio multidisciplinare per la tutela del lavoratore e la sua valorizzazione

Indice degli Argomenti

1. Le Forme del Disagio Psicologico nell'Ambiente Lavorativo

2. La Gestione del Lavoratore con Sofferenza Psichica

3. Valutazione della Patologia Psichica e Limitazioni all'Attività Lavorativa

4. La Valutazione del Danno Psichico

5. Giudizio di Idoneità Psichica in Contesti Specifici

6. Conclusioni

Forme del Disagio Psicologico nell'Ambiente Lavorativo

Il disagio psichico, distinto dalla malattia mentale (classificata secondo DSM e ICD), è un vissuto esistenziale reversibile, legato a momenti specifici dell'esistenza e condizionato dall'entità, natura e durata della situazione stressante. Il legame individuo-ambiente è determinante nell'esplicarsi delle problematiche psicologiche.

Le principali forme di disagio psicosociale rintracciabili negli ambienti di lavoro includono:

• Stress lavoro-correlato: percepito squilibrio tra richieste lavorative e risorse disponibili del soggetto.

• Mobbing: vessazione, aggressione e danneggiamento costante e ripetuto nei confronti di uno o più lavoratori.

• Burnout: condizione di esaurimento emotivo derivante dallo stress lavorativo e da fattori personali e ambientali, spesso associato alle "helping professions".

• Alcune forme di depressione e sindrome dell'adattamento.

• Dipendenze.

  
  

La risposta psicofisica agli stimoli esterni è individuale e unica. Lo stress, in sé non patologico se temporaneo (eustress), può diventare dannoso se prolungato e profondo, contribuendo a problemi di salute fisiologici, cognitivi, comportamentali ed emotivi. Il trauma (evento che comporta morte, minaccia alla vita, grave lesione o minaccia all'integrità fisica) è riconosciuto come causa di danno psichico in medicina legale.

Le sindromi correlabili a eventi lavorativi includono i Disturbi Correlati a Stress (nuova categoria nel DSM-5) e i Disturbi dell'Adattamento.

• Disturbi da Stress, Trauma e Adattamento Sintomi ansiosi e dissociativi entro un mese dall'evento stressante, durata tra 2 giorni e 4 settimane. Si manifesta con ricordi intrusivi, sogni spiacevoli, reazioni dissociative (flashback), disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti, incapacità di provare emozioni positive, derealizzazione, amnesia dissociativa, evitamento di stimoli associati al trauma, disturbi del sonno, irritabilità, ipervigilanza e risposte di allarme esagerate.

• Disturbo dell'Adattamento (DA): sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più eventi stressanti identificabili entro 3 mesi dall'insorgenza dell'evento, con durata non superiore a sei mesi. Si connota per intensa sofferenza soggettiva che compromette la funzionalità del soggetto.

  
  

• Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS): introdotto nel DSM-III nel 1980, è l'unico disturbo con eziologia dichiarata, manifestandosi in conseguenza di un fattore traumatico estremo. I sintomi includono rivivere il trauma (ricordi, sogni, flashback), evitamento degli stimoli associati, appiattimento affettivo, difficoltà di sonno, irritabilità, ipervigilanza. Può insorgere a distanza di mesi e la durata può variare fino alla cronicità. La diagnosi di DPTS è richiesta anche in contesti medico-legali per risarcimento o inabilità.

Il rischio stress lavoro-correlato e il burnout sono fenomeni diffusi in Europa. Le conseguenze dello stress sul lavoro includono perdita di creatività, diminuzione dell'autostima, demotivazione, ridotta produttività, irritabilità e difficoltà relazionali. Le manifestazioni possono essere fisiologiche (cardio-vascolari, gastrointestinali, immunitarie), emotive (ansia, depressione), comportamentali (abuso di sostanze, aggressività) e cognitive (difficoltà di concentrazione e memoria).

Il burnout è un esaurimento emotivo e uno stato psicofisico di improduttività, tipico delle "helping professions", che genera stanchezza, disaffezione, ridotta efficacia, impotenza psichica, rabbia e deterioramento delle relazioni con gli utenti.

La Gestione del Lavoratore con Sofferenza Psichica

Il mondo del lavoro odierno, competitivo e esigente, spesso ostacola l'espressione del malessere da parte dei lavoratori, che temono lo stigma e il pregiudizio. Questo può portare a un ritiro sociale e a una riduzione della capacità lavorativa.

È fondamentale riconoscere tempestivamente il disturbo per evitare ripercussioni negative sulla prestazione professionale. Colleghi e datori di lavoro devono assumere un atteggiamento proattivo.

Elementi chiave in un rapporto di supporto sono:

• Congruenza: coerenza tra pensiero, emozione e comunicazione.

• Fiducia: convinzione di poter fornire e ricevere aiuto.

• Empatia: capacità di percepire i sentimenti altrui mantenendo la propria identità.

• Accettazione incondizionata: dell'altro come persona di valore.

• Autonomia: rendere l'individuo nuovamente indipendente.

• Reciprocità: dialogo e comunicazione di informazioni utili.

Valutazione della Patologia Psichica e Limitazioni all'Attività Lavorativa

Un disturbo mentale o psichico è un'affezione patologica che colpisce la sfera cognitiva, affettiva, comportamentale o relazionale, causando disadattamento e sofferenza, con impatto sulla funzionalità sociale e lavorativa.

La compromissione può incidere sul rendimento lavorativo, manifestandosi con:

• Alta frequenza di errori.

• Prolungamento dei tempi di realizzazione dei compiti.

• Produttività incostante e incompleta.

• Perdita di orientamento agli obiettivi e ambizione.

• Scarsa motivazione e spirito di iniziativa.

• Diminuzione di autoefficacia e autostima.

• Mancanza di attenzione ai feedback e perdita di efficacia comunicativa.

• Deterioramento delle relazioni interpersonali.

  
  

Il processo di sofferenza può attraversare tre fasi:

1. Fase di allarme: modificazioni acute, reversibili e adattive con disagio soggettivo e ricerca di soluzioni.

2. Fase di resistenza: organizzazione stabile ma reversibile, con riduzione delle riserve funzionali.

3. Fase di esaurimento: crollo delle difese, fallimento dei meccanismi di coping, perdita di motivazione e riduzione dell'attività.

Il datore di lavoro, in collaborazione con il medico competente, deve gestire il lavoratore sofferente e progettare un piano di reinserimento congruo alle limitazioni.

Il giudizio del medico competente può essere di idoneità, idoneità parziale (temporanea o permanente) con prescrizioni o limitazioni, inidoneità temporanea, o inidoneità permanente. In caso di inidoneità, il lavoratore deve essere adibito, quando presente, ad altra mansione compatibile con il suo stato di salute psicofisica.

Valutazione del Danno Psichico

Il danno psichico è una lesione all'integrità psicofisica della persona, distinguendosi dal danno fisico per la sua manifestazione non tangibile. Il danno biologico di natura psichica è una patologia che insorge dopo un evento traumatico o logoramento, con sintomi che si stabilizzano in un periodo variabile. Si differenzia dal danno esistenziale (alterazione del modo di essere della persona) e dal danno morale (sofferenza psichica senza alterazione dell'equilibrio dell'Io).

Per la quantificazione del danno psichico, richiesta da giudici o avvocati, si ricorre a consulenti tecnici (CTU, CTP o esperti psicologi). Il processo diagnostico mira a stabilire le differenze tra la situazione pre- e post-evento lesivo, individuando le modificazioni e i cambiamenti a livello psichico e sociale per accertare il nesso di causalità.

Una corretta valutazione del danno psichico prevede cinque fasi:

1. Lettura della documentazione: analisi degli atti e della documentazione clinica.

2. Esame clinico del soggetto: colloquio con il soggetto (attenzione a simulazione o enfatizzazione), colloquio con i familiari, e uso di test psicodiagnostici (test d'intelligenza, questionari di personalità, test proiettivi, test neuropsicologici). La simulazione è la produzione intenzionale di sintomi falsi o esagerati per ottenere incentivi esterni e dovrebbe essere sospettata in contesti medico-legali, con discrepanza tra quanto lamentato e i reperti oggettivi, o mancanza di collaborazione.

3. Diagnosi: individuazione nosografica dello stato psichico patologico, specificando durata (permanente/temporanea), causa ed entità.

4. Quantificazione: in percentuale, per una lettura rapida e omogenea del danno. Esistono diversi metodi di quantificazione (es. tabelle di Buzzi & Vanini, categorizzazione di Brondolo & Marigliano, linee guida di Pajardi, Macrì e Merzagora Betsos), che considerano la patologia singola, il coefficiente di rilevanza dell'evento e il danno biologico permanente risarcibile.

5. Stesura della relazione: finale, chiara, coerente, con linguaggio giuridicamente orientato.

Valutazione dell’Idoneità Psichica in Contesti Specifici

Il giudizio di idoneità si adatta alle necessità del contesto lavorativo, con particolare rilevanza per la guida di autoveicoli, la detenzione di armi e il pubblico impiego. Le visite possono essere monocratiche (singolo medico autorizzato) o collegiali (Commissioni Mediche).

Idoneità Psichica alla Detenzione delle Armi

La detenzione di armi è regolamentata da specifiche normative (Regio Decreto 773/1931, Legge 89/1987, DM 28 aprile 1998, Intesa Conferenza Stato Regioni 2006, TU 81/2008).

I requisiti psichici minimi includono l'assenza di:

• Disturbi mentali, di personalità o comportamentali.

• Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o alcol.

• Assunzione anche occasionale di tali sostanze o abuso di psicofarmaci.

• Crisi comiziali negli ultimi due anni (per difesa personale).

La valutazione per il porto d'armi, in particolare per figure come le guardie giurate o le Forze dell'Ordine, è di competenza del medico del lavoro. In caso di problematiche psichiatriche pregresse o attuali, sono richiesti accertamenti specialistici come visita psichiatrica con test specifici (SCID-I, SCID-II, MMPI), emocromo completo e CDT per l'alcol, e drug-test nelle urine.

Il caso della Polizia Penitenziaria illustra l'importanza di un protocollo sanitario per la valutazione dell'idoneità psichica a seguito di traumi sul lavoro (es. suicidi di detenuti o aggressioni). Questo protocollo prevede l'immediata sospensione temporanea dell'idoneità, visite di monitoraggio a 1, 2 e 4 settimane dall'evento, con la possibilità di ripristino dell'idoneità o mantenimento della limitazione, e approfondimenti specialistici se i sintomi persistono (es. in caso di Disturbo Post Traumatico da Stress). La BPCW è utilizzata per aiutare a valutare l'impatto di tali eventi sull'idoneità.

Idoneità Psichica alla Guida

L'idoneità alla guida di autoveicoli è un'altra area critica per la valutazione psichica. I conducenti sono suddivisi in Gruppo 1 (categorie AM, A, A1, A2, B1, B, BE) e Gruppo 2 (categorie C, CE, C1, C1E, D, DE, D1, D1E e KA, KB). Il giudizio spetta al medico monocratico o alle Commissioni Mediche Locali, che valutano:

• Turbe psichiche gravi congenite o acquisite (in seguito a malattie, traumi o interventi neurochirurgici).

• Ritardo mentale grave.

• Turbe del comportamento gravi della senescenza.

• Turbe gravi della capacità di giudizio, comportamento e adattamento connesse con la personalità.

Il DSM-5 classifica numerosi disturbi che possono influire sull'idoneità alla guida. Ad esempio:

• Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici: Delirio, schizofrenia portano a inidoneità permanente (gruppo 1 e 2). Disturbi schizofreniformi e psicotici brevi possono portare a idoneità se clinicamente guariti.

• Disturbo bipolare: Le forme gravi o con caratteristiche psicotiche, o quelle in remissione parziale per il Gruppo 2, sono demandate alla Commissione Medica Locale per una valutazione di inidoneità temporanea o idoneità con validità ridotta.

• Disturbi depressivi: Le forme gravi o con caratteristiche psicotiche, o quelle in remissione parziale per il Gruppo 2, richiedono il giudizio della Commissione Medica Locale con possibili inidoneità temporanee o riduzioni di validità.

• Disturbi d'ansia: Fobie specifiche, disturbo d'ansia sociale, disturbo di panico, agorafobia e disturbo d'ansia generalizzato possono richiedere valutazione psicodiagnostica e, per il Gruppo 2, il giudizio della Commissione Medica Locale. La paura di guidare specificamente può portare a inidoneità.

• Disturbi ossessivo-compulsivi e correlati: Il DOC e il dimorfismo corporeo possono richiedere valutazione della Commissione Medica Locale se l'insight è scarso o assente.

• Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti: Il DPTS e i disturbi dell'adattamento necessitano di valutazione psicodiagnostica, con possibilità di idoneità per il Gruppo 1 (medico monocratico) e per il Gruppo 2 (Commissione Medica Locale). Il disturbo da stress acuto comporta astensione dalla guida.

• Disturbi del sonno-veglia: Disturbi come insonnia, ipersonnolenza, narcolessia, disturbi correlati alla respirazione (apnea/ipopnea ostruttiva del sonno, ecc.) e parasonnie, indipendentemente dal gruppo di patente, sono demandati alla Commissione Medica Locale.

• Disturbi da uso di sostanze e dipendenze: Sono demandati alla Commissione Medica Locale a causa della grave compromissione sociale e lavorativa.

• Disturbi neurocognitivi: (demenze, esiti di traumi cranici gravi, Parkinson, Alzheimer, ecc.) sono causa di inidoneità temporanea o permanente e sono demandati alla Commissione Medica Locale.

Una criticità sollevata è l'assenza di un format standardizzato per la valutazione psicodiagnostica correlata alla guida, che dovrebbe includere aspetti come attenzione, memoria, sonno, aggressività, impulsività, pensieri suicidari, abilità visuo-spaziali e capacità di problem solving.

Idoneità Psichica nel Pubblico Impiego

Nel pubblico impiego, la valutazione dell'idoneità psichica è cruciale per la dispensa dal servizio per inabilità fisica. Il personale è distinto in "contrattualizzato" e "non contrattualizzato" (es. Forze Armate, Polizia). La normativa di riferimento include il Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro (CCNL) e vari DPR e leggi, che regolano il congedo per malattia, l'aspettativa e l'inabilità al servizio.

Il concetto di inabilità al servizio implica una condizione di non idoneità permanente e assoluta a svolgere "ogni proficuo lavoro" o "qualsiasi attività lavorativa". L'inabilità si configura quando il soggetto ha perso la capacità di svolgere un lavoro confacente le proprie attitudini e che possa assicurare un guadagno adeguato e non usurante.

Le patologie psichiatriche motivo di non idoneità al servizio nel pubblico impiego sono elencate nella Tabella A del D.P.R. 834 del 30 dicembre 1981, sebbene sia un testo datato e basato su classificazioni diagnostiche precedenti (DSM-III). Si cerca di categorizzare i disturbi psichiatrici attuali (DSM-5) in base a questa tabella, utilizzando il criterio dell'analogia.

Le infermità sono ascritte a categorie (dalla prima, più grave, all'ottava, più lieve). La valutazione di più infermità avviene tramite la Tabella F-1 per il cumulo delle infermità. Fattori come sesso, età, compenso clinico, possibilità di miglioramento, tipo di mansione, capacità lavorativa residua e rischio verso terzi sono tutti elementi che assumono rilievo nel giudizio di idoneità lavorativa nel pubblico impiego, a differenza del settore privatistico. Per i disturbi del neurosviluppo, schizofrenia, disturbo bipolare, disturbi depressivi, disturbi d'ansia, ossessivo-compulsivi, correlati a eventi traumatici e stressanti, dissociativi, somatoformi, della nutrizione, del sonno-veglia, del comportamento dirompente e da dipendenza, nonché i disturbi di personalità e neurocognitivi, il testo fornisce una categorizzazione dettagliata secondo la Tabella A del D.P.R. 834/1981, suggerendo l'ascrivibilità a diverse categorie (dall'ottava alla prima) o l'inabilità alla mansione/proficuo lavoro, a seconda della gravità e della cronicizzazione del disturbo. In molti casi, le forme acute o transitorie non sono considerate infermità categorizzabili.

✅ Conclusioni

La valutazione dell'idoneità psichica dei lavoratori nella medicina del lavoro richiede un approccio multidisciplinare, fondamentale per garantire la salute e la sicurezza non solo del singolo lavoratore, ma dell'intero ambiente lavorativo e di terze persone. L'attenzione ai rischi psicosociali rende indispensabile un approccio integrato per unire competenze di medici e psicologi nella valutazione di casi complessi.

Nonostante le sfide poste dalla definizione e quantificazione del danno psichico, l'applicazione di normative specifiche e l'utilizzo di strumenti come l'esame obiettivo psichico e la Brief Psychiatric Capacity to Work (BPCW) (si veda la Parte 1) sono passaggi cruciali. Tuttavia, emerge la necessità di aggiornare e armonizzare le tabelle di riferimento diagnostico-legali (come la Tabella A del D.P.R. 834/1981 con il DSM-5) e di standardizzare i protocolli di valutazione, specialmente in contesti ad alto rischio come la guida, la detenzione di armi e il pubblico impiego.

L'obiettivo finale rimane la tutela del lavoratore e la sua valorizzazione, permettendogli di svolgere un lavoro "proficuo" che consideri le sue capacità residue e promuova il suo benessere, evitando l'esclusione e l'isolamento. Questo richiede un impegno da parte degli attori della prevenzione sul luogo di lavoro, specialmente in contesti critici come guida, detenzione di armi e pubblico impiego.

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Fonti:

Medicina del lavoro e idoneità psichica - La valutazione dell’idoneità psichica e la temporanea limitazione al lavoro - Giuseppe Ferrari, Donato Pompeo De Cesare, Serena Ferrante - 2019